Selecteer taal:
Myotubular and Centronuclear Myopathy Patient Registry

Inschrijving

Wachten! Bent u al lid geworden van dit register? Als u het niet zeker weet, neem dan contact met ons op om dit te controleren voordat u een nieuwe registratie maakt. Als je al lid bent geworden, log dan hier in (je kunt je wachtwoord indien nodig opnieuw instellen).

U kunt ook een getroffen familielid toevoegen aan uw bestaande registratie door u aan te melden. Als u nog steeds een nieuwe registratie wilt maken, vult u dit formulier in en klikt u op de knop "Doorgaan" om te starten.

Persoonlijke gegevens

Vul hier uw eigen gegevens in, ook als u zelf niet de patiënt bent. Als u een kind als patiënt registreert, kunt u zijn of haar gegevens in een latere stap invoeren. Let op: u moet de ouder of voogd van de patiënt zijn om een andere patiënt dan uzelf in te voeren.

als dag-maand-jaar, bijv. 19-03-1967

Gebruikersaccount

Met uw e-mailadres en het wachtwoord dat u hier kiest, kunt u op elk moment inloggen om uw gegevens te bekijken of te bewerken. Om uw persoonlijke gegevens te beschermen tegen toegang door onbevoegden, dient u een wachtwoord te kiezen dat moeilijk te raden is en dat u op een veilige plaats noteert. Let op: het wachtwoord is hoofdlettergevoelig. Uw wachtwoord moet minimaal uit 6 tekens bestaan.

bijv. joe_bloggs@example.com