Selecteer taal:

Inschrijving

Vul dit formulier in en klik op de knop "Doorgaan" om de registratie te starten.

Als u al geregistreerd bent en uw gegevens wilt bijwerken of een andere patiënt wilt toevoegen, hoeft u dit formulier niet opnieuw in te vullen. Ga naar de inlogpagina en log in met het e-mailadres en wachtwoord waarmee u zich eerder hebt geregistreerd.

Persoonlijke gegevens

Vul hier uw eigen gegevens in, ook als u zelf niet de patiënt bent. Als u een kind als patiënt registreert, kunt u zijn of haar gegevens in een latere stap invoeren. Let op: u moet de ouder of voogd van de patiënt zijn om een andere patiënt dan uzelf in te voeren.

als dag-maand-jaar, bijv. 19-03-1967

Gebruikersaccount

Met uw e-mailadres en het wachtwoord dat u hier kiest, kunt u op elk moment inloggen om uw gegevens te bekijken of te bewerken. Om uw persoonlijke gegevens te beschermen tegen toegang door onbevoegden, dient u een wachtwoord te kiezen dat moeilijk te raden is en dat u op een veilige plaats noteert. Let op: het wachtwoord is hoofdlettergevoelig. Uw wachtwoord moet minimaal uit 6 tekens bestaan.

bijv. joe_bloggs@example.com