Inschrijving

Vul dit formulier in en klik op de knop "Doorgaan" om de registratie te starten.

Als u al geregistreerd bent en uw gegevens wilt bijwerken of een andere patiënt wilt toevoegen, hoeft u dit formulier niet opnieuw in te vullen. Ga naar de inlogpagina en log in met het e-mailadres en wachtwoord waarmee u zich eerder hebt geregistreerd.

Persoonlijke gegevens

Vul hier uw eigen gegevens in, ook als u zelf niet de patiënt bent. Als u een kind als patiënt registreert, kunt u zijn of haar gegevens in een latere stap invoeren. Let op: u moet de ouder of voogd van de patiënt zijn om een andere patiënt dan uzelf in te voeren.

Voornaam/-namen

Achternaam

Geboortedatum als dag-maand-jaar, bijv. 19-03-1967

Geslacht

Mannelijk

Vrouwelijk

Gebruikersaccount

Met uw e-mailadres en het wachtwoord dat u hier kiest, kunt u op elk moment inloggen om uw gegevens te bekijken of te bewerken. Om uw persoonlijke gegevens te beschermen tegen toegang door onbevoegden, dient u een wachtwoord te kiezen dat moeilijk te raden is en dat u op een veilige plaats noteert. Let op: het wachtwoord is hoofdlettergevoelig. Uw wachtwoord moet minimaal uit 6 tekens bestaan.

E-mailadres bijv. joe_bloggs@example.com

Wachtwoord

Herhaal wachtwoord

Ik geef toestemming voor het opslaan van bovenstaande informatie en mijn contactgegevens zoals beschreven in de Verklaring Gegevensbescherming en ga ermee akkoord dat er zo nodig contact met mij wordt opgenomen over mijn inschrijving.