Rejestracja

Proszę wypełnić ten formularz i kliknąć na przycisk "Kontynuuj", aby rozpocząć rejestrację.

Jeśli już się Państwo zarejestrowali i chcą zaktualizować swoje dane lub dodać kolejnego pacjenta, nie muszą Państwo ponownie wypełniać tego formularza. Wystarczy przejść na stronę logowania i zalogować się za pomocą adresu e-mail i hasła, które wcześniej podano przy rejestracji.

Dane osobowe

Proszę wpisać tutaj swoje dane, nawet jeśli sami nie są Państwo pacjentem. Jeśli rejestrują Państwo dziecko jako pacjenta, będą mogli Państwo wprowadzić jego dane na późniejszym etapie. Należy pamiętać, że aby wprowadzić dane pacjenta innego niż on sam, należy być rodzicem lub opiekunem pacjenta.

Imię (imiona)

Nazwisko

Data urodzenia jako dzień.miesiąc.rok, np. 19.03.1967

Płeć

mężczyzna

kobieta

Konto użytkownika

Za pomocą swojego adresu e-mail i wybranego tutaj hasła możesz w każdej chwili zalogować się, aby przeglądać lub edytować swoje dane. Aby zabezpieczyć swoje dane osobowe przed dostępem osób niepowołanych, prosimy o wybranie trudnego do odgadnięcia hasła i zapisanie go w bezpiecznym miejscu. Należy pamiętać, że w haśle rozróżniana jest wielkość liter. Twoje hasło musi składać się z co najmniej 6 znaków.

Adres e-mail np. joe_bloggs@example.com

Hasło

Powtórzenie hasła

Wyrażam zgodę na przechowywanie powyższych informacji, jak również moich danych kontaktowych zgodnie z oświadczeniem o ochronie danych osobowych i zgadzam się na kontakt w sprawie mojej rejestracji, jeśli zajdzie taka potrzeba.