Rejestracja

Czekać! Czy dołączyłeś już do tego rejestru? Jeśli nie masz pewności, skontaktuj się z nami, aby sprawdzić przed utworzeniem nowej rejestracji. Jeśli już dołączyłeś, zaloguj się tutaj (w razie potrzeby możesz zresetować hasło).

Możesz również dodać członka rodziny, którego dotyczy problem, do istniejącej rejestracji, logując się. Jeśli nadal chcesz utworzyć nową rejestrację, wypełnij ten formularz i kliknij przycisk "Kontynuuj", aby rozpocząć.

Dane osobowe

Proszę wpisać tutaj swoje dane, nawet jeśli sami nie są Państwo pacjentem. Jeśli rejestrują Państwo dziecko jako pacjenta, będą mogli Państwo wprowadzić jego dane na późniejszym etapie. Należy pamiętać, że aby wprowadzić dane pacjenta innego niż on sam, należy być rodzicem lub opiekunem pacjenta.

Imię (imiona)

Nazwisko

Data urodzenia jako dzień.miesiąc.rok, np. 19.03.1967

Płeć

mężczyzna

kobieta

Konto użytkownika

Za pomocą swojego adresu e-mail i wybranego tutaj hasła możesz w każdej chwili zalogować się, aby przeglądać lub edytować swoje dane. Aby zabezpieczyć swoje dane osobowe przed dostępem osób niepowołanych, prosimy o wybranie trudnego do odgadnięcia hasła i zapisanie go w bezpiecznym miejscu. Należy pamiętać, że w haśle rozróżniana jest wielkość liter. Twoje hasło musi składać się z co najmniej 6 znaków.

Adres e-mail np. joe_bloggs@example.com

Hasło

Powtórzenie hasła

Wyrażam zgodę na przechowywanie powyższych informacji, jak również moich danych kontaktowych zgodnie z oświadczeniem o ochronie danych osobowych i zgadzam się na kontakt w sprawie mojej rejestracji, jeśli zajdzie taka potrzeba.